治疗科室

&emsp;&emsp;治疗科室是指那些为患者实施治疗操作的部门。在医院中治疗工作既有在专门的科室实施的，也有在临床科室实施的。本标准中为能够统一地表述这些实施治疗工作的部门,定义其为“治疗科室”角色，治疗科室的角色指任何实施治疗操作的部门。

&emsp;&emsp;医院中为患者实施治疗内容多种多样,也会设置各种各样的治疗科室或部门。一些治疗部门是医院的通用平台,为各个临床科室提供服务，如手术室、麻醉科、物理治疗室、体疗室、放射治疗科、针灸科、门诊治疗室等。另一些治疗部门进行专科的治疗操作或者由临床医师将诊断与治疗结合在一起实施，如眼科治疗室、口腔科、心理医学诊室等。由于治疗内容非常多,全面地考察所有治疗内容难度较大,本标准中选择一些重点内容作为治疗科室角色的考察项目。这些项目包括:“治疗记录”“手术预约与登记”“麻醉信息”和“监护数据”等4个考察项目。在这些项目中重点考察信息系统对于治疗操作项目的登记、治疗内容、治疗过程监测数据、治疗结果等信息的处理。这些信息也是病历中要求准确完整记录的内容。

&emsp;&emsp;对于治疗科室角色下的各个考察项目,其信息处理内容应该符合卫生部2010年颁布的《病历书写规范》中第二十二条有关内容的要求。治疗科室所记录的信息和、临床科室共享的数据结构应该是符合《电子病历基本架构与数据标准》中治疗处置记录有关内容的要求。本标准中的4个考察项目中,“手术与预约登记”“麻醉信息”和"监护数据”三项的内容都比较明确,在手工病历管理中也已经有比较成熟的内容及格式要求。但“治疗记录”项目包含的范围比较广泛,在进行医院电子病历系统评估时,各个医院可能会将不同的内容纳人评估而失去可比性。

&emsp;&emsp;目前医院介入治疗越来越普遍,这使得检查与治疗相结合,一种操作属于检查还是治疗的界限也变得模糊起来。例如:胃镜的检查中对出血点进行了固化止血治疗,肠镜检查中对发现的息肉进行了切除处理，血管造影过程中为发现的血管狭窄安装了支架等。在此我们将“治疗记录”定义为:专门为治疗目的对患者实施的操作所产生的记录。在这个定义下,可以将那些检查过程中所实施的介入性治疗排除在外。

&emsp;&emsp;另外一些治疗操作与微创手术也没有明显的界限，如:通过胃镜实施的胆囊结石取出,超声引导下的肿瘤凝固治疗等。因此在进行评估时,医院需要对一些界限比较模糊的操作事先确定一个划分的条件,使这些项目在评估时能够比较容易地归人“治疗记录”项目或“手术预约与登记”项目,避免出现重复统计的情况。通常情况下,每个医院都对这些操作有一个比较习惯的划分原则。如按照是否在手术室操作划分,按照麻醉方法划分等。

&emsp;&emsp;医院的治疗中，药物的治疗一般是数量最大的。肌内注射、静脉注射是最常用的与药物治疗相关联的操作。但在本标准中由于与药物治疗相关的考察项目已经有了医嘱处理、处方书写、护士的医嘱执行、门诊药品调剂与配置、病房药品配置等内容,因此与药物治疗相关的治疗操作不再列人治疗记录的考察。

&emsp;&emsp;总结起来，“治疗记录”考察的内容是除了药物治疗、介人治疗、手术之外治疗项目的记录，